Atención Primaria de Salud » Las Funciones esenciales de la Salud Pública en la Atención Primaria de Salud

Última actualización: 17/06/2009

LAS FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD:

Dr. Rafael Guevara
 
Vale, pero millones de veces más, la vida de un solo ser humano, que todas las riquezas del hombre más rico de la tierra…
Dr. Ernesto Guevara de La Serna
 
Así planteado, es tan amplio, que se puede abordar el tema de las Funciones Esenciales de la Salud Pública y la Atención Primaria de la Salud, por cualquiera de sus aristas. Se escribiría más de lo mismo, y la tarea se convertiría por su propia dinámica  en un ejercicio rutinario y mediocre. Como mediocre y ramplón es para muchos el concepto de la APS; como aburridas son las FESP; si alguna vez fueron leídas, y claro está, de aplicarlas, jamás.
 
Y lo más triste es que hablo de los actores de la Salud. Y cuánto más alto escalamos por los andariveles de los distintos Subsistemas de Salud, con sus funcionaros incluidos, menos entienden del tema que estamos abordando.
 
Pero antes de entrar en el tema que nos ocupa, recordemos que no sólo en nuestro país ha fracasado la APS. Me refiero a los conceptos y metas planteadas en Alma Ata, Kazajastán, ex URSS en septiembre de 1978, “Salud para todos en el año 2000”.
 
Lamentablemente, ha fracasado en todos los países subdesarrollados, a escala gubernamental, sin excepciones. Lo que más entristece de esta realidad, es que Alma Ata surgió para mejorar las condiciones de vida de las poblaciones postergadas de cualquiera de los países subdesarrollados.
 
¿Cuáles son las razones de su fracaso? ¿Es necesario seguir hablando de APS, si reconocemos su fracaso, con todas sus implicaciones sociopolíticas? Estamos convencidos que sí, que sí es necesario.
 
No nos plegamos al coro que promulga que el fracaso de Alma Ata se debe a que la discusión se centró sobre los ejes políticos y técnicos de la APS, pero no se habló allí de su posible sustento económico, o de su financiación. Los tres últimos incisos de la Declaración de Alma Ata dejan clarificado el camino en este aspecto.
 
¿Cuáles son las razones de su fracaso? ¿Está la APS maniatada por sus propias ataduras?, ¿éstas habrán nacido al reconocer en Alma Ata que la APS podría servir como un medio para la acción organizada en Salud, y para despertar la conciencia social?, ¿o que la mayor concientización y movilización, serían potencialmente revolucionarios?
 
Aunque el lenguaje usado permitió la libertad de interpretación para que los gobiernos pudieran acomodarla como quisieran, sólo la consigna “Salud para todos”, con todo su potencial movilizador y equitativo, atentaba contra el orden establecido a finales de la década del 70.
 
La APS interpretada y ajustada a las necesidades políticas y no sanitarias, de cada uno de los países subdesarrollados y dependientes, terminó siendo lo que es hoy: Médicos de segunda para poblaciones de segunda, o consultorio externo, o medicina familiar, en el mejor de los casos, pero siempre con el mismo sesgo, el del trabajo puertas adentro del Centro Asistencial. O por otra parte, devino en pésimos programas de Prevención y peores aún, los de Promoción de la Salud.
 
Nunca se logró romper con el verticalismo propio del Sistema de Salud en algunos casos, ni la descentralización desordenada en otros, y mucho menos se logró que el actor de salud saliera del Centro de Atención o que el Centro de Salud se fusionara con la comunidad, para decirlo de otra manera.
 
El cinismo comenzó a no dar tregua, en la práctica se realizaba todo lo contrario al espíritu de Alma Ata, mientras que la retórica oficial mantuvo su poco creíble discurso progresista. Esto ha pasado desde Alma Ata hasta la fecha. Ha sido el común denominador de gobiernos autoritarios y democracias poco serias las que han deshecho los pocos programas verdaderamente comunitarios, mediocrizando así a la APS, al cerrar los programas autónomos, desarrollados por la comunidad.
 
Sin ir más lejos, desde la fundación Rockefeller, Julia Wash y Kenneth Warren ya en 1979 declaraban que la visión integral de Alma Ata era demasiado costosa y poco realista, limitando ostensiblemente su capacidad de intervención, sustituyéndola por la APS “selectiva” que despojaba a la APS de sus conceptos iniciales, tales como Desarrollo Social y Económico, los cuales fueron totalmente eliminados.
 
Con todo este manto de situaciones en contra nos encontró la década del 80, donde se combinaron una serie de situaciones y factores que pudiéramos, entre otros, enumerar:
  • Recesión mundial
  • Deuda Externa sofocante
  • Políticas de ajuste devastadoras
  • Aumento o incremento de la pobreza
 
Fue la UNICEF quién apodó a la década del 80 como la década de la desesperanza, la OPS/OMS como la década de la crisis de la deuda externa y la década perdida para el crecimiento económico.
 
Entonces, dada esta realidad; ¿Qué otra cosa podríamos esperar en este complejo mapa de inequidad social, que el repliegue de la APS? UNICEF, quien junto a la OMS apoyó activamente a la declaración de Alma Ata, planteó que su objetivo “Salud para todos” no era realista, es más, que era inalcanzable, y optó por una nueva estrategia; “La Supervivencia Infantil”.
 
La APS estaba sola. Y en estas condiciones socioeconómicas y políticas es que arribamos a la década del 90, con su giro hacia nuevas políticas neoliberales, que como era de esperar, dieron más importancia al crecimiento de pequeños grupos concentradores de poder, que a las necesidades imperantes en lo más pobres. El desmantelamiento de programas dirigidos a las poblaciones más carenciadas es conocido por todos.
 
En su publicación de “La Salud de Las Américas”, donde se desarrolla ampliamente el tema de las FESP, la OPS/OMS plantea que en la década del los 90 irrumpen otros actores que se preocupan por la salud, entre los que se destacan los bancos internacionales de desarrollo – Banco Mundial y Banco Interamericano. Luego es más explícita:
… El fracaso del socialismo real y la crisis de los años ochenta estimulan una vuelta al liberalismo – conocido como neoliberalismo – cuyos principios básicos generales están reflejados el llamado Consenso de Washington. Ello da origen a la promoción de una serie de reformas sectoriales en salud, simultáneas y/o complementarias de otras, en la economía y en el Estado, que no se preocupan mucho por la salud pública; al contrario, en algunos casos, la ya endeble infraestructura institucional de salud pública es marginada aún más…
 
En este cuadro de situación nos alcanza el nuevo milenio. La consigna “Salud para todos” había rodado por la tierra. En esta última década ha crecido la pobreza y la marginalidad de una manera abrumadora. Las recetas dictadas por los organismos internacionales no nos sirven, recargan su peso sobre las poblaciones más pobres y vulnerables, generando un bochornoso círculo vicioso del cual, la carencia de la voluntad política para ponerle fin llega a niveles de insensatez jamás vistos.
 
Esta es la situación actual en Salud, muy bien conocida por todos nosotros. ¿Y que hacemos con la APS? Estrategia de Salud genuina para paliar las deficiencias traídas de la mano de las inequidades.
 
Escalando los peldaños de nuestro Sistema de Salud, que quiere llamarse Mixto, podemos apreciar que allí, jamás se entenderán las FESP, y que jamás se ha interpretado correctamente a la APS. Es imposible sustentar una política nacional de salud en un modelo por demás anárquico, y con inequívocos resultados mediocres.
 
Allí, los funcionarios de Salud, los responsables, no manifiestan el menor interés en profundizar realmente temas vitales como son las FESP y la APS.
 
La línea de base teórica para ambas ya está trazada, y en lo que a la APS respecta; ha sido llevada por caminos erróneos, por facilismos increíbles que han hecho de ella; no la primera puerta de entrada al Sistema de Salud, sino la puerta trasera, adonde recalan (a sentir y pensar de muchos funcionarios de salud) lo peor formado, para atender a la gente pobre. Médicos de segunda para gente de segunda. Malos médicos para la gente pobre, total con que ellos estén allí ya es suficiente.
 
El grupo de salud que trabaja en el primer nivel de atención, siente en carne propia esta discriminación, (no la confundamos con un error conceptual) y agregan las autoridades sanitarias, en su desdén al primer nivel de atención, todas las fallas del sistema, traducidas en falta de recursos, salarios indignos, falta de capacitación, de referencia y contra referencia, para citar sólo algunos ejemplos aislado. El esfuerzo que hacen los actores de salud del primer nivel de atención, es un ejemplo de abnegación y sacrificio.
 
Y pasan por nuestras narices los programas de APS, uno detrás de otro, y esta situación aberrante que describimos no se modifica, en todo caso se consolida.
 
La deuda que tienen los Sistemas de Salud de los mal llamados países emergentes con la APS, es indecorosa e impagable en términos de dignidad humana, y nos gustaría más hablar de países subdesarrollados, y no aplicar los mismos términos utilizados por los organismos de financiación internacional, con los cuales no tenemos puntos en común.
 
Pero pongamos los conceptos en claro antes de seguir adelante:
 
¿Qué son las FESP?
  • Son en su esencia un instrumento de evaluación de nuestro desempeño, pero las FESP son mucho más que esto.
 
¿Qué es la APS?
  • Una estrategia para el desarrollo socioeconómico.
  • Un nivel básico de atención de salud.
  • La puerta de entrada al sistema de salud
  • Una mezcla de las categorías anteriores.
 
Entonces, teniendo en cuenta los conceptos planteados, podemos llegar a inferir que ambos reñirían hasta el infinito con nuestro endeble Sistema Nacional de Salud. En la práctica, podemos constatar que ha sido así, y no de otra manera. Podríamos afirmar, que si no hacemos profundas modificaciones en nuestro Sistema Nacional de la Salud, la APS es inaplicable. Y las FESP, en su tendencia natural, a evaluar la equidad, la accesibilidad al Sistema, la gratuidad, etc; ¿qué cosa debería evaluar?   Las calificaciones serían y son, por demás bochornosas.
 
Pero no es nuestro interés abocarnos a un discurso contestatario y vacío, continuar politizando la sobre politizada APS y ahora también sobre las FESP.
 
Nuestro interés reside en la firme convicción que lograr un cambio estratégico en la evaluación e interpretación de la APS y las FESP es posible, y lo que es más dramático, no es difícil, no consume recursos, y el ahorro asombraría a más de un grupo de especialistas multidisciplinarios, que embelesados por los modelos de varios de los países desarrollados, tienen la miopía o la falta de sentido común para saber que en esta parte del mundo esas recetas jamás pueden ser calcadas. Nos separa un abismo económico, político, social y cultural.
 
La decisión para el cambio estratégico es política, por supuesto. Técnicamente estarían creadas todas las condiciones.
 
El dato de nuestro gasto en salud, que ronda entre el 8 y el 9 % de nuestro PBI, según las cifras oficiales, es el mejor ejemplo de una gestión desastrosa y resultados que la avalan como tal.
 
Todo lo planteado sobre la APS y sobre las FESP es válido, aunque hasta ahora sólo hayan leído enconados párrafos. Pero la APS se vuelve mentira si hablamos de ella en presente, y las FESP no son de utilidad en el momento actual. Tal como estamos, nada nuevo nos aportaría.
 
Es necesario entender que todavía no hemos hecho nada serio de fondo, y que aquí radica nuestro fracaso y el de todos. Que el enfoque necesariamente deberíamos evaluarlo en tiempo condicional. Queremos decir lo siguiente:
 
Puede (debería, es necesario) suceder en la práctica:
 
n Que la APS sea el eje articulador del sistema de salud.
n Que la estrategia de APS estuviera acompañada por un adecuado respaldo político.
n Que las autoridades valorasen a la APS y ello se traduzca en los presupuestos que      
   realmente necesita el sector.
n Que los servicios de APS cubran adecuadamente a toda la población y no existan   
    grupos importantes sin acceso a servicios básicos. Accesibilidad y gratuidad.
n Que los servicios de los niveles de atención de salud (ambulatorios y hospitalarios) se  
   encuentren efectivamente organizados teniendo como base a la APS.
 
Puede (debería, es necesario) suceder en la práctica:
 
n Que la APS estuviera orientada hacia la promoción y prevención sin descuidar el   
     tratamiento y la rehabilitación.
n Que, en general, los servicios de nivel primario estuvieran más orientados a los  
      intereses de los usuarios que a los intereses de los prestadores.
 
Modelo de Atención de la APS:
 
n Continuidad
n Integralidad
n Coordinación intrasectorial
n Coordinación intra-intersectorial
 
 
Se garantizaría la Continuidad en la atención si:
 
n Los pacientes deberían ser asistidos por el mismo prestador (médico/equipo de   salud) cada vez que consultan.
n Debería existir un sistema de citas y de seguimiento de los pacientes, incluyendo la organización de visitas domiciliarias por parte del equipo de salud .
n Debería operar un buen sistema de referencia y contrarreferencia para pacientes según su grado de complejidad.
n Debería existir una política que permita asegurar que los establecimientos de APS cuenten regularmente con una dotación de médicos, enfermeras y otros integrantes del equipo de salud.
 
Se garantizaría la Integralidad si pudiéramos lograr:
 
n Inmunización en niños.
n Atención de enfermedades comunes del niño.
n Atención de enfermedades comunes del adolescente.
n Atención de enfermedades comunes del adulto.
n Atención de enfermedades comunes del adulto mayor.
n Atención prenatal.
n Parto seguro.
n Servicios de planificación familiar.
n Exámenes preventivos y de rutina para diferentes grupos de edad.
n Atención de enfermedades de transmisión sexual.
nTratamiento de tuberculosis y otras infecto-contagiosas.
 
                                              
Se garantizaría la Integralidad si pudiéramos lograr:
 
n Tratamiento de lesiones menores.
n Consejería sobre consumo de alcohol, tabaco y drogas en general.
n Cirugía menor garantizada.
n Problemas de salud mental de baja complejidad.
n Tratamiento de enfermedades crónicas.
n Educación para la salud.
n Tamizaje (screening) y tratamiento de enfermedades parasitarias.
n Programas de nutrición.
n Programas de salud escolar.
n Programas de salud bucal.
 
Cómo debería funcionar la Coordinación intrasectorial:
 
n Deberían existir normas que obliguen a llevar un registro de crecimiento y desarrollo y vacunaciones para todos los niños examinados y que el usuario también lo lleve en su poder.
n Deberían existir normas que obliguen a llevar un registro de control pre-natal, resultado de exámenes y estudios, y que la embarazada también los tenga en su poder.
n Deberían existir guías clínicas que regulen la transferencia de información técnica y administrativa entre el nivel primario y los otros niveles de atención del sistema de salud.
n Deberían desarrollarse prácticas comunes de relación entre el nivel primario y los otros niveles, tales como atención preferencial a pacientes referidos según grado de complejidad, auditorías conjuntas, o reuniones técnicas y/o administrativas comunes.
 
Cómo debería funcionar la Coordinación intra-intersectorial:
 
n Debería existir una adecuada coordinación política y administrativa entre el sector salud y otros sectores (educación, agricultura, industria, vivienda, medio ambiente, estadísticas e información)
n La coordinación administrativa entre los niveles nacional, regional (provincial) y local debería ser efectiva para implementar el enfoque de la APS.
n Adecuada coordinación asistencial entre los niveles primario y hospitalario.
n Debería existir una buena coordinación asistencial entre prestadores públicos, privados y voluntarios.
 
Revisión de los logros que pudieran alcanzarse a través del enfoque de la APS:
 
Principios
Acciones
Impacto
 
Principios que se lograrían a través del enfoque de la APS:
 
n Equidad.
n Involucramiento/participación de la comunidad.
n Colaboración intersectorial.
n Tecnologías apropiadas.
n Costos sostenibles.
n Desarrollo de investigación y tecnologías apropiadas.
n Desarrollo de recursos humanos.
 
Acciones a seguir a través de un adecuado enfoque de la APS:
 
n Educación para la salud.
n Alimentación y nutrición adecuadas.
n Agua potable y sanidad básica.
n Atención infantil y materna.
n Inmunización.
n Prevención, tratamiento y control de enfermedades comunes y lesiones.
n Prevención y control de enfermedades endémicas locales.
n Provisión de medicamentos esenciales.
n Salud mental.
n Salud bucal.
 
Impacto que se lograría después de un adecuado Enfoque de la APS:
 
n Acceso a medicamentos esenciales para enfermedades comunes (infecciosas y crónicas) y para traumatismos y accidentes.
n Acceso a servicios preventivos (inmunizaciones, cuidados materno infantiles, servicios de planificación familiar, VIH/SIDA)
n Servicios de salud pública (control de enfermedades endémicas, provisión de agua potable y el saneamiento apropiado)
n Capacidad de respuesta de los establecimientos de nivel primario a las necesidades de sus comunidades.
n Políticas económicas que promuevan una reducción de la pobreza.
n Expectativa de vida.
n Promoción de la salud.
 
Requerimiento de cambios o adaptaciones necesarios a los nuevos desafíos de salud:
 
n Estrategias de implementación.
n Sistema de financiamiento, sea a nivel de las fuentes de financiamiento, recaudación o distribución de los recursos financieros.
n Sistema de recursos humanos, sea a nivel de formación como de gestión
n Estabilidad de las políticas de salud.
n Autoridades de salud y gestión general del sistema.
n Transparencia en la gestión y uso correcto de los recursos de la APS.
n FESP (11 funciones, como método de auto evaluación constante)
 
 
¿Es tan difícil implementar con seriedad lo que se ha reflejado en las afirmaciones anteriores?
 
Si lo evaluamos a través de la práctica de estos 25 años que han pasado desde Alma Ata a la fecha, parecería que estamos hablando de ilusiones, anhelos o quimeras.
 
Despertemos de una vez y entendamos que la APS bien concebida y llevada adelante, resolvería más del 80 % de la demanda en Salud.
 
Despertemos de una vez y entendamos que la APS bien concebida es la estrategia de salud más económica y fácilmente sustentable.
 
Despertemos de una vez y entendamos, que la APS no es un mito. Sólo hacen falta tres cosas para convertir el sueño en realidad:
 
Independencia, voluntad política, y por supuesto: Coraje.
 
Despertemos de una vez y entendamos que es posible, que necesita ser posible, y que, más que ojalá sea posible, deberíamos entender que la única manera de revertir esta situación vergonzosa, es el trabajo comprometido, en conjunto, que involucre desde la base, a todos los en cualquier punto del planeta, creemos en la necesidad del cambio.
 
Involucrar a todos aquellos que creemos que es una tarea primordial, devolverles el decoro y la dignidad a todos los seres humanos. Haciendo hincapié principalmente en aquellos grupos desmesuradamente mayoritarios, conformados en su esencia por los que han sido marginados y postergados.
 
Mientras no seamos capaces de reconocer a los responsables, y no vislumbrar la necesidad del cambio. Mientras no seamos capaces de unirnos bajo la consigna “Salud para todos”, y marchar con paso apretado; todos nuestros esfuerzos seguirán siendo en vano, y lo que es más grave: Los pobres seguirán siendo cada vez más pobres, y los indigentes seguirán engrosando el gigantesco ejército de la indigencia.
 
El problema es mundial. ¿Cuánto más podrá soportarse?
 
Más que una alerta, que también lo es, entendamos estas líneas como un clamor, que se agrega al rumor creciente de todos los que esperamos de manera urgente, los cambios necesarios que nos deben llevar a la buena senda trazada en Alma Ata.

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