Atención Primaria de Salud » Canto Inconcluso - Recuerdos y Reflexiones

Última actualización: 17/06/2009

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. CANTO INCONCLUSO

Recuerdos y Reflexiones

Dr. Rafael Guevara
La indicación provino del Profesor Lemus, me lo dijo rápidamente, como a la pasada:
“… ah, ¿por qué no escribís algo sobre tu experiencia en APS?...” Seguimos conversando y ya me había quedado dando vueltas la espina del reto…
 
Antes de comenzar quisiera transcribir los puntos 6 y algunos extractos del 7, de la declaración de la Conferencia Mundial de Alma Ata, de septiembre de 1978, que entre sus objetivos y estrategias definía así a la Atención Primaria de Salud:

6. La Atención Primaria de Salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todos y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación. La APS forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.
7. La atención primaria de salud:
            b) se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver estos problemas.
            c) comprende, cuando menos, las siguientes actividades: la educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y de lucha correspondientes; la promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico; la asistencia materno-infantil, con inclusión de la planificación de la familia; la inmunización contra las enfermedades infecciosas; la prevención y la lucha contra las enfermedades endémicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales.
            d) entraña la participación, además del sector sanitario, de todos los sectores y campos de actividad conexos con el desarrollo nacional y comunitario…
 
En un inicio creí la tarea sería fácil. Ahora, sentado frente a esta hoja en blanco, veo que no es tan así.
Intento ordenar ideas y recuerdos dispersos, que ojalá, cumplieran el objetivo deseado de amalgamarse, para hacer de estas líneas algo fácil de escribir para mí; y lo más importante: algo interesante de leer para ustedes, que son en definitiva las víctimas de ésta intentona tediosa de escribir mis recuerdos. Les agradezco la paciencia.
Esto que ahora me ocurre a mí, frente a la tarea tan simple de escribir mis experiencias personales en APS, me lleva a recrear recuerdos que no sé si ustedes los considerarían como una práctica dentro de la Atención Primaria. Tal es la magnitud de la confusión que existe en torno a la APS.
De haberle dado a la Atención primaria, una generalidad casi total en su nacimiento, la hemos acotado a la mediocre particularidad de confundirla con la práctica estricta del consultorio externo.
Hoy, en la creencia de muchos profesionales del ámbito asistencial, y lo que es peor, en el ámbito ministerial, que la APS es solamente Médico de Cabecera, Médico de familia, o simplemente médico receptor de pacientes.
La APS, maniatada como la vemos por nuestras propias ataduras, jamás será APS.
 
En mi experiencia personal, comencé a incursionar en ella sin saber lo estaba haciendo. Incluso desconociendo su existencia. Pues para ser honestos, debemos reconocer que en Cuba, país donde estudié la carrera de medicina y luego me hice especialista, los objetivos y definiciones de la Conferencia Internacional de Alma Ata ya se aplicaban, mucho antes de septiembre de 1978.
Es que la esencia de la APS es la aplicación del sentido común frente al chaparrón de demandas y dificultades que, en el área de la Salud, nos impone la población.
Y mientras en 1978 la Conferencia Mundial de Alma Ata (ex URSS) definía con precisión ambiciosa lo que debería ser APS, nosotros, los estudiantes de medicina de la Universidad de la Habana, por entonces de 1er año, concurríamos dos tardes de cada semana, creo recordar que los miércoles y los viernes, a trabajar al Policlínico Comunitario, dependiente de un hospital de referencia, (Aquí Área Programática) cuya función básica era descentralizar la demanda asistencial sobre los niveles superiores de atención médica.
En el Policlínico Comunitario, nuestra tarea era ir a trabajar a la comunidad, “Trabajo de terreno” como le dicen en Cuba y en tantas partes.
¿Qué trabajo de terreno podría hacer un estudiante de 1er año de medicina que fuera útil, que tuviera impacto en la comunidad? La pregunta adquiere su propia lógica por el grado de desconocimiento normal que teníamos en esa etapa incipiente de nuestra formación teórica y práctica. La respuesta es muy fácil: trabajábamos de fumigadores.
Previamente acordado el número de viviendas a visitar por cada uno de nosotros, según la distribución que recibíamos del Área Programática del Policlínico Comunitario “Reina” de Centro Habana, íbamos casa por casa los estudiantes de primer año fumigando contra las cucarachas.
Una mochila, que era un tanque metálico, bastante pesado para mis hambreados 59 kilos, junto con un una buena carga de líquido blanco y un inflador para darle presión, era nuestro instrumento de trabajo comunitario. La procedencia de la mochila fumigadora se desnudaba ante las siglas CCCP, que quiere decir en ruso “Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas” (URSS), y los cubanos, con su característico sentido del humor ante las cosas decían que CCCP eran las iniciales de “Cuidado Con Cargarlo; Pesa”. Y era cierto, todo lo que venía de la URSS era pesado.
En lo personal me sentí realmente útil en mi primer trabajo comunitario. Antes de salir a fumigar tuvimos que aprendernos el hábitat de las cucarachas, sus distintos tipos, escondrijos y hábitos.
¿Y no era esto APS?
En las vacaciones de primer año para segundo, nos movilizan a los estudiantes de medicina al campamento de verano de los escolares de primaria de La Habana, llamado “Tarará”. La epidemia de Dengue comenzaba a hacer estragos. Nuestra tarea era tomarles la temperatura a todos los niños dos veces por día, y buscar y destruir diariamente posibles criaderos de larvas del mosquito Aedes Aegypti.
¿No pudiera enmarcarse ese trabajo preventivo, mitad asistencial, mitad epidemiológico, bajo el amplio regazo de la APS?
En el segundo año de la carrera, el trabajo en el Policlínico comunitario consistía en ir a la comunidad a relevar a todos aquellos niños que no tuvieran actualizado su carné de vacunación. Se les entregaba la citación a los padres para que concurrieran con sus hijos al Policlínico para vacunarlos. Si no lo hacían, los multaban. Y así, con esa nueva tarea íbamos casa por casa buscando a los olvidadizos y a los infractores.
¿No es este trabajo preventivo comunitario, APS?
En tercer año de la carrera, y con otra epidemia de Dengue dando vueltas (creo que ésta era en su versión más nefasta, la hemorrágica) Fumigábamos casa por casa con una motomochila japonesa, y poníamos “abate” en los tanques de agua o lugares obligados de recolección. Lo llamábamos descaharrización.
¿No era esto APS?
Distintas tareas de Prevención de Salud, de Promoción de Salud, o de Protección Específica desempeñamos en la comunidad ante las epidemias de Dengue, dengue hemorrágico, Conjuntivitis Hemorrágica y la temida Meningitis, en ésta última ya estaba en 5to o 6to año de medicina.
Distintas tareas Prevención de salud y de Promoción de salud desempeñamos durante todos los años de formación académica, aunque no hubiera ninguna epidemia.
¿Y esto no era APS?
En sexto año, era obligatorio desplazarse a una zona rural durante un mes y cumplir lo que se llamaba “tarea asistencial”, requisito obligatorio para el examen final. A mí me tocó movilizarme a la cosecha del tabaco en una zona rural de la provincia de Pinar del Río. La tarea, preventivo asistencial, consistía en clorar el agua, evaluar la evacuación de excretas para que no contaminaran las napas de agua, evaluar el estado de la comida en el comedor del campamento, y la limpieza con detergente de los utensilios, calderos etc. y de la limpieza en general. Aparte de evaluar, diagnosticar y tratar a los enfermos, que podían ser amigdalitis, gripe, algún corte, o algún vago que no quería ir a trabajar.
¿Y esto es o no es APS?
Y todavía no he hablado de un centro hospitalario, o de una unidad asistencial, o una sala sanitaria. Me he referido a la comunidad, a la población en sus propias casas, en sus centros de recreación, escuelas, guarderías infantiles, etc. Hospitales, ninguno. Consultorio externo tampoco. ¿Y no estoy hablando de APS?
Años después, ya en 1990, trabajé en la región Brunca al sur de Costa Rica, con las poblaciones Indígenas de Rey Curre y Terraba, en la elaboración de un Diagnóstico de Salud de la Comunidad, con un equipo multidisciplinario, para un abordaje integral de los problemas de salud, entre otros. ¿Esto no es otra forma de APS?
En Nicaragua, en la década del 80 con las poblaciones autóctonas del norte de Bluefields se intentó hacer algo similar. Que situaciones adversas (la guerra) no nos hayan dejado avanzar en el proyecto, no quiere decir que no estuviera bien concebido. Y era bajo un estricto criterio integral de APS.
En Ecuador, hace un año, en la región andina de Chimborazo, impartimos un taller docente para la formación de Promotores locales de Salud quechua parlantes, que identificaron la problemática de salud de sus comunidades indígenas. Las verificamos en el trabajo de terreno, desde una perspectiva epidemiológica y asistencial. ¿No es esto APS?
En el ámbito asistencial también se desarrolla la APS, nadie pudiera negarlo. Pero no es sólo aquí donde se practica. Llevarles esta idea es el objetivo de estas líneas.
Durante el primer año de mi residencia en Medicina Interna, en Cuba, 1984, trabajé a tiempo completo en APS.
Por la mañana consultaba a todos los pacientes de mi área de salud, que cubría a 2215 habitantes, y todas las tardes había que salir a trabajo de terreno a evaluar a los pacientes que estaban “Dispensarizados”.
Un paciente dispensarizado era aquel que tuviera una patología que había que darle seguimiento para que no se descompensara. El seguimiento era en consulta (se lo obligaba a asistir) y en su casa (se lo visitaba y chequeaba “in situ”).
Eran Dispensarizados los pacientes con las siguientes patologías:
1.                  Cardiopatía Isquémica
2.                  Insuficiencia cardíaca
3.                  Hipertensión Arterial
4.                  Asma Bronquial
5.                  Diabetes Mellitus
6.                  Accidente Vascular Encefálico
7.                  Epilepsia
8.                  Obesidad
9.                  Tuberculosis
La unidad de trabajo la componían el médico residente y la enfermera del área de salud.
Además conformábamos un equipo horizontal con el residente de Ginecología y el de Pediatría, a los que se les asignaban las mismas casas que a mí, sólo que la población de éste era diferente.
El pediatra atendía a los niños de nuestra Área de Salud. El Ginecólogo en su especialidad y yo en la mía, a las mujeres de nuestra área de salud.
Todos éramos residentes de primer año de las respectivas especialidades. Compartíamos la misma Historia Clínica. Era obligatorio escribir en cada consulta en la Historia Clínica, el Motivo de Consulta, el Examen Físico, el o los Diagnósticos, los estudios indicados y el tratamiento.
De 8 a 9 de la mañana nos reuníamos el grupo horizontal de trabajo para discutir algún caso de interés de nuestra área de salud.
Y luego había un equipo vertical de trabajo, que estaba conformado por los especialistas a los que derivábamos a nuestros pacientes y atendían en el Policlínico una vez por semana.
Hablo de especialistas en: Cardiología, Neurología, Endocrinología, Psiquiatría, Traumatología, Medicina Interna, ORL. Había que acompañar al paciente y presentarle el caso al médico del equipo vertical, quien aclaraba las dudas y escribía en la Historia Clínica.
Radiología, Psicología, Laboratorio, eran servicios que estaban en el Policlínico a tiempo completo.
Pacientes con alguna urgencia de cualquier tipo eran derivados al hospital de referencia siempre que no se pudiera tratar en el “Cuerpo de Guardia” del Policlínico.
Así estaba organizada la APS en cada uno de los Policlínicos.
Aunque aquí, el trabajo asistencial era diario, la prevención ocupaba un espacio fundamental en la APS.
La prevención de las enfermedades y el trabajo en la comunidad eran la base y razón de ser de la APS en Cuba, y lo más importante: estaba dirigida a toda la población.
 
La prevención se clasificaba en:
1)                  Estrategia Poblacional: Se basaba fundamentalmente en la Educación de la Población (información general, audiencias sanitarias, dinámica de grupos, charlas educativas, etc.) El objetivo era corregir hábitos, estilos de vida, determinantes sociales, características ambientales, que influían en el desarrollo de enfermedades.
2)                  Estrategia de Riesgo Elevado: Iba estrechamente unida a la anterior para cubrir al 100% de la población. Dentro de esta estrategia se aplicaba la llamada Protección Específica, mediante la identificación de los “susceptibles”, que eran los portadores de algún o algunos Factores de Riesgo. Controlar a los susceptibles implicaba evitar en todo lo posible, el desarrollo de las enfermedades. Hablamos de:
a) Riesgo de Enfermedades Transmisibles.
b) Riesgo de Enfermedades Crónicas no transmisibles.
c) Riesgo de Enfermedades Perinatales.
 
En los Centros de Atención Primaria, también era posible y necesario aplicar los distintos Niveles de Medidas Preventivas:
1)                  Prevención Primaria:
A)                                        Promoción de Salud
·                                                                          Elevación del nivel económico y social de la población.
·                                                                          Educación para la salud a toda la población. Cambiar estilos de vida y factores ambientales que influyen en el desarrollo de enfermedades.
·                                                                          Condiciones adecuadas en la vivienda, recreación y en el trabajo.
·                                                                          Higiene mental.
·                                                                          Educación Sexual.
·                                                                          Exámenes periódicos de salud. Control y chequeo preventivo anual de toda la población.
B)                                         Protección Específica:
·                                                                                    Inmunización específica.
·                                                                                    Higiene personal.
·                                                                                    Saneamiento ambiental.
·                                                                                    Protección contra enfermedades transmisibles.
·                                                                                    Protección contra enfermedades profesionales.
·                                                                                    Protección contra accidentes.
·                                                                                    Uso de nutrientes específicos e higiene de los alimentos.
·                                                                                    Protección contra enfermedades crónicas no transmisibles, identificación de susceptibles y control de grupos de riesgo.
C)                                        Conducta del hombre sano frente a acciones preventivas en APS.
·                                                                                Decisión de participar y participación efectiva en programas de salud.
·                                                                                Búsqueda de información adecuada para el mantenimiento de la salud.
·                                                                                Adopción de hábitos nutricionales adecuados.
·                                                                                Rechazo del hábito de fumar.
·                                                                                Realizar ejercicios periódicos.
·                                                                                Consulta médica periódica.
2)                  Prevención Secundaria:
A)                                        Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno
B)                                         Limitación de la incapacidad o lesión
C)                                        Conducta del hombre enfermo frente a acciones preventivas secundarias:
·                                                                      Decisión de concurrir a la consulta médica periódica.
·                                                                      Correcta percepción de síntomas y adecuada definición de la propia enfermedad.
·                                                                      Búsqueda de ayuda médica competente.
·                                                                      Adopción apropiada del papel de enfermo.
·                                                                      Cumplimiento de las indicaciones médicas.
3)                  Prevención Terciaria:
A)                                        Rehabilitación.
B)                                         Conducta del hombre enfermo frente a acciones preventivas terciarias.
·                                                                        Abandono oportuno del papel de enfermo y paciente.
·                                                                        Adaptación adecuada a una nueva identidad y problemática.
·                                                                        Aprender a vivir con sus limitaciones.
 
Hasta aquí un apretado resumen de mi experiencia en APS en otras partes de nuestro continente.
Hago hincapié en la idea de la Prevención en Salud, tomándola como un criterio básico para entender a la APS, e interiorizar que es mucho más que una consulta externa o un programa médico de cabecera.
¿Están bien comprendidos y bien ejecutados, desde los niveles superiores de coordinación, los programas existentes que responden a las siglas de atención primaria?
La APS es una política integradora de los distintos programas en los distintos niveles del Sistema de Salud.
Que nuestro Sistema Nacional de Salud pudiera absorber lo aprovechable de la experiencia y el desarrollo, que en APS, han alcanzado países muchos más pobres que nosotros, sería vivir de ilusiones e imposibles. No hay voluntad política para hacerlo.
Calcar en nuestro país la experiencia realizada en otros, sería una idea quimérica. Pero trasladarles el concepto de la necesidad ineluctable de salir de la consulta y desplegar una parte del trabajo de la APS en el terreno, en la comunidad, trabajando con poblaciones sanas para evitar que se enfermen; a la larga, sin dudas daría magníficos frutos.
La década del 80 con la llamada “Crisis de la deuda externa”, sumado a la irrupción en la década del 90 de otros actores nefastos en el área de salud como el BID y el Banco Mundial, han llevado a la Salud Pública a su estado más precario.
El concepto erróneo que se tiene de la APS es lo que la ha llevado casi a su desaparición. En muchos foros internacionales se discute hoy si la APS es una estrategia válida, aplicable y útil, y vemos que de a poco perdemos la batalla.
En nuestro mundo actual, donde la inequidad propia del sistema vigente, que en su esencia sólo busca su propio beneficio económico, le da la espalda a sectores de la población cada vez más numerosos y postergados, negándoles a ellos sus necesidades básicas elementales y su derecho a una vida digna; parecería imposible insertarle los conceptos que Alma Ata se manejaron.
La APS es demasiada revolucionaria para nuestro mundo globalizado.
Quizás, sea la amplitud de la propia definición de la Atención Primaria la causa de su fragilidad actual, y hasta pudiera ser (y ojalá nunca suceda) la de su muerte.
Quizás, y estoy seguro de ello, a muchos les convenga que no exista la equidad, ni la distribución racional de recursos, la salud para todos, o la cobertura de nuestras necesidades básicas garantizadas, aunque en su retórica y en su apología, nos quieran hacer creer lo contrario.
Todo lo dicho nos lleva a este concepto irrevocable: la política globalizada (llamada neoglobalización) injusta, y cruel en su esencia, cuenta con la complicidad del primer mundo, y lo que es peor, con la de nuestros gobiernos obedientes.
Quizás sea tarea de nosotros mantener a la APS viva.
Quizás sea la labor de muchos de nosotros lograr que la APS deje en algún momento de ser lo ha sido hasta hoy, el deseo quimérico de un canto inconcluso.
 
Buenos Aires, marzo 2001.

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