Estudios Cualitativos realizados por Residentes » Hiperfrecuentadores ¿Quiénes somos?- Matías Vidal y Fernando Vignone.

Última actualización: 21/02/2010

HIPERFRECUENTADORES: ¿QUIÉNES SOMOS?

 
Año 2004
Autores: Vignoni, Fernando R., Vidal, Matías.
Carrera de Postgrado de Especialización en Medicina General y Familiar. UNR.
Centros de Salud: Emaus y Ceferino Namuncurá.
Dirección de APS de la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario.
Suipacha 257 D 2º. Rosario. CP 2000. 0341-4370210 matiasvidal@argentina.com
 

INTRODUCCIÓN

El presente trabajo ha sido realizado en el marco de la estrategia de Atención Primaria de la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario.
Como becarios de la Carrera de Postgrado de Especialización en Medicina General y Familiar, hemos realizado una observación continua en los efectores de la red pertenecientes al sistema en el que trabajamos.
La problemática del hiperfrecuentador nos genera inquietud por la práctica en salud que pretendemos llevar adelante, o al menos desde donde nos posicionamos para la misma.
Entendemos a la APS como una estrategia de salud para la comunidad. Ésta y los individuos dejan de ser objeto de atención y se convierten en actores que conocen, participan y toman decisiones sobre su propia salud asumiendo la responsabilidad anteella (1, 2).
No creemos en la clínica tradicional, reduccionista, que le otorga al paciente una nueva identidad a partir de su dolencia. No creemos en la idea de fragmentación que esta “clínica oficial” defiende y utiliza, porque no entendemos cómo se puede fragmentar lo que es integral y que está sujeto y condicionado a relaciones sociales. Desde el trabajo compartido pensamos la salud dentro de la dinámica de los procesos sociales, entendiendo que el modo de enfermar que tienen los sujetos no responde sólo a una cuestión física, sino que se enmarca y entiende desde un contexto social , económico, político y emocional (3).                                                                              
Hacemos a un lado la enfermedad como centro de la atención, siendo entonces el sujeto el objeto de estudio e intervención.
 
 

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

En el marco de la crisis socioeconómica que atraviesa nuestro país, la accesibilidad al sistema de salud es uno de los temas que demandan mayor atención.
En los centros de salud en los que trabajamos, existen personas que consultan en repetidas oportunidades, cuyo motivo, muchas veces parece incierto, generando malestar, dudas, y en algunos casos hasta rechazo. Se los suele denominar hiperfrecuentadores. Sus consultas ocurren en cualquier momento. Lo suelen hacer con turno programado, fuera de horario o en consultas de pasillo. Consiguen turnos, pueden esperar largas horas o requerir atención urgente. A veces sólo acompañan a un tercero. Hay días que vienen a farmacia, o pasan y preguntan algo. Suelen pedir / demandar un estudio, alguna medicación o una interconsulta. Pueden venir a una reunión, una charla o a participar. Van, vienen o simplemente están.
Al parecer su calidad de vida muchas veces no se modifica, e incluso se entorpece con las sucesivas intervenciones del equipo de salud. No son claros, nos cansan, nos desbordan. ¿O será que no pueden poner en palabras lo que les pasa? No los escuchamos, no los entendemos. ¿O no estamos preparados para hacerlo?  
Y como una especie de fantasmas, ocupan espacio, tiempo, recursos, y excluyen a otros del acceso a la atención de su salud.

PROBLEMA DE ESTUDIO

Históricamente se define a los hiperfrecuentadores basándose exclusivamente en el criterio del número de consultas en un período de tiempo. Este concepto proviene de un paradigma hegemónico donde se “responsabiliza” al paciente, sin motivos claramente definidos, y se lo sitúa como el único “objeto de culpa”. En él, la subjetividad no es tenida en cuenta, y en el mejor de los casos es reducida a dos situaciones aisladas. Por un lado queda fragmentada en el orden de los factores psicosociales de un paciente y por el otro como los impactos emocionales de estas situaciones en el trabajador de salud. En un paradigma que intente complejizar la realidad, se deben introducir otros niveles de análisis (14), que comprometan al equipo de salud con el problema, situándolo como parte del mismo.
Por esto nuestro objetivo es analizar y discutir porque se denomina hiperfrecuentadores a estas personas, y en función de que posicionamiento teórico - práctico fue construido este concepto, para poder reconstruir y conceptualizar un término que nos posibilite otros niveles de análisis, y por ende otro tipo de intervenciones.

METODOLOGÍA

Identificamos la problemática a través de la técnica de la observación participante (16.  La misma fue realizada en dos centros de salud dependientes de la Secretaria de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario. En ellos llevamos adelante el trabajo - aprendizaje de la práctica de la Carrera de Postgrado en Medicina General y Familiar.
En simultáneo realizamos una búsqueda bibliográfica en internet utilizando como palabra clave el término hiperfrecuentador. Esta se realizo en castellano, y hasta el día 2/10/2003 surgieron 110 trabajos que en su totalidad eran de procedencia española. Hicimos una lectura de los mismos y analizamos sólo los que tomaban al tema como eje central.
Del contraste permanente de éstas dos dinámicas con el marco teórico, fuimos
definiendo y redefiniendo el problema de estudio (15). De esta manera obtuvimos elementos que nos posibilitaron la construcción y propuesta de un nuevo concepto, algunas conclusiones, y muchas incertidumbres para movilizar el trabajo futuro.

ANALISIS DE RESULTADOS

Según lo expuesto en la bibliografía, históricamente se define a los hiperfrecuentadores basándose exclusivamente en el criterio del número de consultas en un período de tiempo. En algunos de los trabajos se considera como hiperfrecuentador a aquel individuo que consulta un número de veces superior a 7 visitas al año (4). En otros trabajos los definen partir de 9 visitas, en algunos en 12 y hasta en 15 consultas anuales (5, 6). Para ello se han tenido en cuentan las visitas a demanda y las visitas programadas recogidas en las historias clínicas, incluyendo las consultas por recetas, burocráticas, por enfermería y los pacientes que acudían a urgencias, pero no teniendo en cuenta a los pacientes menores de 15 años(4, 5, 6).
 
En la mayoría de los trabajos el principal interés que se persigue, en el estudio de la problemática de los hiperfrecuentadores es conocer los distintos factores y variables que influyen en el “mal uso de los servicios sanitarios” para su planificación y evaluación. Se trata así de caracterizarlos buscando patrones comunes.
 
Pretendiendo un mayor entendimiento, algunos de los autores proponen la fragmentación de los diferentes actores en juego. Por ello se lo intenta abordar desde los órdenes “individuales”, médicos, familiares y dependientes de la organización de servicios sanitarios (4, 5).
 
Se intentó construir un patrón del hiperfrecuentador, tratando de homogeneizar o enumerar hechos que construyan una tipología de los mismos (4, 5, 7). Se los identificó como mujeres, amas de casa, de alrededor de 60 años, con un bajo nivel de instrucción, expuestas a una carga de estrés, con “trastornos mentales”, y con prevalencia de enfermedades físicas crónicas (4, 7). Según cita uno de los autores: “la mujer jubilada y con enfermedad física y mental es el «terror» de la consulta” (7). En este sentido, algunos autores tratan de dividir a los factores que afectan a los pacientes ubicándolos según la patología que presente, su personalidad y/o las circunstancias en que se desenvuelve (8).
 
Ésta caracterización no sólo queda en el plano individual sino que intenta ser extendida al grupo familiar. Al analizar este abordaje, algunos autores identifican a los hiperfrecuentadores como aquellos que pertenecen a “familias disfuncionales” y a ésta como la que no cumple con sus funciones de acuerdo a la etapa del ciclo vital en que se encuentra (4).
 
En la misma línea de análisis, en lo que respecta a los médicos, se remarcan los múltiples malestares que despiertan en ellos tratar con un paciente hiperfrecuentador. “Me pongo nervioso, me acelero. Sin querer veo que les hablo más alto de lo normal”. “El día que vienen te dejan hecho polvo” (7). “Estos pacientes son considerados molestos”. Irritabilidad, frustración, cansancio desproporcionado, culpabilidad e inseguridad, son algunas de las sensaciones descriptas por los profesionales que tratan con estas visitas. “Sin duda hay médicos difíciles, que no saben comunicarse, con problemas de carácter o que no entienden el concepto de autoridad, con barreras comunicacionales o socioculturales” (9).
Hay trabajos que tratan de buscar factores que expliquen por qué los médicos no pueden resolver la angustia generadas en esta visitas. Lo plantean como una carencia de origen académico (9, 10, 11). Una formación "hospítalo - centrista" que apuesta claramente por potenciar los aspectos científicos de la medicina en detrimento de los humanísticos, que tiene como objetivo el abordaje aislado y recortado de la patología del paciente, olvidando por completo el abordaje global (10, 11).
 
También la visión de la relación entre el profesional y sus pacientes es algo que se analiza. Se defiende que son verdaderas interacciones humanas, con el contenido emocional que ellas conllevan, donde no se puede evitar que el componente subjetivo aflore. En un trabajo llamado “El paciente difícil: quién es y cómo manejarlo”, se menciona el hecho de que este componente subjetivo del que forman parte nuestras emociones y sentimientos, es lo que hace que unos pacientes nos caigan bien y otros despierten sensaciones negativas (contrarias a toda objetividad científica que deberíamos mantener). Este trabajo trató de definir una tipología del “paciente difícil”, una clasificación.
Se plantean además cómo homogeneizar estrategias de intervención en función de ésta tipología de pacientes definida (dándole la “siguiente cita” como forma de espaciar las consultas o construyendo guías de práctica clínica) (8, 12, 13). 
 
El otro componente analizado en la bibliografía es la organización de los servicios sanitarios y el impacto en el tiempo y los recursos que esta problemática “consume” (4, 5, 6, 8, 9, 12, 13). En función de esto, abundan los trabajos que presentan cifras analizando la cantidad de visitas, y la relación que éstas guardan con las del resto de la población. En uno, un 10-15% de los pacientes que consumen alrededor del 50% de las visitas en un año (8). En otro, un 30 % de los pacientes que consumen el 80 % de las consultas del médico de familia en un año, semejan estos sobreutilizadores (8). Los máximos hiperfrecuentadores  llegaron a acudir más de 30 veces al médico en el año 2003, una cifra que alcanzó el 7,5 por ciento de los pacientes que fueron a un centro de salud (6).

DISCUSIÓN Y PROPUESTAS

A partir de lo confrontado entre la bibliografía y lo observado en nuestras practicas, podemos reafirmar lo planteado en la situación problema. 
Encontramos en la bibliografía, todo tipo de relaciones entre la definición, características de los pacientes, los médicos y sus conexiones con los servicios de salud. Todos ellos, y aun en los que se introducen aspectos más “innovadores”, se manejan dentro del mismo paradigma.
Desde una visión mercantilista, hegemónica, descontextualizada, se define a los hiperfrecuentadores a partir del número de consultas en un período de tiempo. Así, se ubica al sujeto en una situación de usuario, planteando por momentos cual es la forma correcta de utilizar los servicios. Es decir, se intenta limitar con un número las necesidades y percepciones que tiene cada uno de los sujetos sobre el proceso salud -enfermedad- atención.
 
(a) interpretaciones del estudio bibliográfico
Entendemos que el termino hiperfrecuentador, es definido desde la visión / perspectiva hegemónica de solo uno de los actores. Desde aquí se cuestionan las prácticas de ese otro, que nos frustra, angustia, irrita y emociona, responsabilizándolo de la problemática. Sin darse cuenta se justifica por el otro la propia subjetividad. 
Nosotros entendemos que la interacción equipo de salud - paciente hay una relación de dos o más subjetividades. Ellas están aunque no se las reconozca, o aunque sean desplazadas al plano de los factores de riesgo.
Por esto es que proponemos definir un nuevo término, que tenga en cuenta este vínculo. Él debe posibilitar una mirada / intervención dialéctica / compleja de la problemática. No debe hacer recaer la culpa / responsabilidad en ninguno de los actores, o en el vínculo exclusivamente, y debe contemplar la potencialidad de estos intercambios.
Decidimos llamarlo “otra vez”, no solo por ser estas las palabras que se repiten en cada momento de intercambio, sino porque en cada encuentro el que consulta “otra vez” pone en juego su cuerpo, su historia, su subjetividad, sus relaciones, y sus proyectos. Porque en cada encuentro “otra vez” el equipo de salud pone en juego su cuerpo, su historia, su subjetividad, sus relaciones, y sus proyectos; porque en cada encuentro “otra vez” se abre la posibilidad de una escucha, de nuevas estrategias, de nuevas críticas a nuestra práctica, y de generar, sostener, y fortalecer nuevos vínculos que potencien la autonomía.
“Otra vez”, es “cada vez una nueva vez”.
 
 
(b) trabajo de campo realizado (estudio de historias clínicas) y “lo que se va a hacer”
Pretendiendo ser coherentes con un marco teórico que postula ser dinámico, en constante movimiento y revisión de si mismo, y de las prácticas que sustenta y genera, nos vemos en la necesidad de poner a prueba esta nueva mirada.(15)
Para ello comenzamos haciendo una revisión de las historias clínicas familiares de 4 personas que a nuestro criterio se enmarcaban como “otra vez”. En estas encontramos subregistro de consultas en relación a lo observado, aisladas menciones de aspectos subjetivos y gran desarrollo de métodos de estudio complementario en busca de.
Esto “otra vez” nos lleva a repensar la problemática. En esta instancia nuestro nuevo objetivo es conocer las representaciones de los dos actores de este vínculo (que se busca, como se siente, que se pone en juego, como se responde) y contrastarlas con sus prácticas.         
La metodología a utilizar será realizar entrevistas semiestructuradas a los distintos integrantes del equipo de salud y a quienes son considerados por este como “otra vez” (16).
Nuestro propósito es obtener de ellas elementos, regularidades, que nos permitan elaborar de manera conjunta con la comunidad, propuestas de intervención acordes a una nueva práctica que supere la actual. Es decir, aportar a la construcción de un paradigma donde las voces de todos se pongan en juego, y en particular la de aquellos que nos brindan su saber todo el tiempo, y muy pocas veces reconocemos. Poder hacer visible lo invisible, eso que todo el tiempo está.
  

Agradecimientos:

Julio Monsalvo
Silvina Galende
Horacio Crespo
Y a todos aquellos que nos modificaron, y transformaron nuestro trabajo con cada encuentro.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Kroeger, A.; Luna, R., Atención Primaria de Salud capitulo I. OPS. Serie PALTEX Nº 10 . México: 1992.
  2. OPS/OMS Salud para todos en el año 2000. Enfoque de riesgo capitulo II.
  3. Gastón Wagner de Sousa Campos. LA CLÍNICA DEL SUJETO: POR UNA CLÍNICA REFORMULADA Y AMPLIADA.
  4. Varela Ruiz F. J. Residente de tercer año de medicina familiar y comunitaria del área sanitaria Virgen Rocío de Sevilla. DISFUNCIÓN FAMILIAR EN HIPERFRECUENTADORES DE ATENCIÓN PRIMARIA.
  5. Mancera Romeroa, F. y col. PROBLEMAS DE SALUD Y FACTORES DETERMINANTES DEL NÚMERO DE VISITAS A DEMANDA EN PACIENTES HIPERUTILIZADORES DE UN CENTRO DE SALUD. Centro de salud Ciudad Jardín. Distrito Sanitario Málaga. Atención       Primaria. Volumen 27. Núm. 9. 31 de mayo 2001
  6. Morente, A..  ANDALUCÍA: EL 7,5% DE LOS PACIENTES DE AP ACUDIÓ AL FACULTATIVO MÁS DE 30 VECES EL AÑO PASADO. Sevilla.
  7. Perancho, I. MUJER, JUBILADA Y CON ENFERMEDAD FÍSICA Y MENTAL, EL “TERROR” DE LA CONSULTA. ATENCIÓN PRIMARIA. Madrid. ESPAÑA. E-mail: salud@elmundo.es .
  8.  Arnal Selfa, R. LOS EQUIPOS DE ATENCION PRIMARIA PROPUESTAS DE MEJORAS. 26-10-2001http://www.medynet.com/elmedico/noticias
  9.  Ruiz Téllez, A. EL PACIENTE DIFÍCIL: QUIÉN ES Y COMO MANEJARLO. Vitoria Instituto (Instituto para el Conocimiento , Organización y Mejora de la Atención Primaria) Pamplona.      
  10. SEMG. – LOS MÉDICOS GENRALES DENUNCIAN QUE LA BUROCRACIA ABSORVE EL 70 POR CIENTO DEL TIEMPO QUE PASANEN LA CONSULTA. Barcelona.
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  16. Monsalvo J. CUADERNILLO PARA LA CARRERA DE MEDICINA GENERAL. “CIENCIAS SOCIALES, CIENCIAS DEL HOMBRE Y SALUD”. 2003.
PALABRAS CLAVES:
-          Hiperfrecuentador   - Sujeto   -   Otra vez   -   Vínculo   -   Clínica ampliada.
 

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